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Allgemeine Geschäftsbedingungen mit Kundeninformationen & Widerrufsbelehrung & Widerrufsformular
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(Note: The English version can be found following the german one.)
Inhaltsverzeichnis
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A. Allgemeine Geschäftsbedingungen mit Kundeninformationen
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1. Geltungsbereich
2. Vertragsschluss
3. Widerrufsrecht
4. Preise und Zahlungsbedingungen
5. Liefer- und Versandbedingungen
6. Eigentumsvorbehalt
7. Mängelhaftung
8. Anwendbares Recht
9. Alternative Streitbeilegung
B. Widerrufsbelehrung
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1. Widerrufsrecht
2. Folgen des Widerrufs
3. Ausschluss bzw. vorzeitiges Erlöschen des Widerrufsrechts
C. Widerrufsformular
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A. Allgemeine Geschäftsbedingungen mit Kundeninformationen
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1) Geltungsbereich
1.1 Diese Allgemeinen Geschäftsbedingungen (nachfolgend "AGB") des Leon-Philipp Hoffmann (nachfolgend "Verkäufer"), gelten für alle Verträge über die Lieferung von Waren, die ein Verbraucher oder Unternehmer (nachfolgend "Kunde") mit dem Verkäufer hinsichtlich der vom Verkäufer auf der Internet-Handelsplattform Etsy (nachfolgend "Etsy") dargestellten Waren abschließt. Hiermit wird der Einbeziehung von eigenen Bedingungen des Kunden widersprochen, es sei denn, es ist etwas anderes vereinbart.
1.2 Verbraucher im Sinne dieser AGB ist jede natürliche Person, die ein Rechtsgeschäft zu Zwecken abschließt, die überwiegend weder ihrer gewerblichen noch ihrer selbständigen beruflichen Tätigkeit zugerechnet werden können.
1.3 Unternehmer im Sinne dieser AGB ist eine natürliche oder juristische Person oder eine rechtsfähige Personengesellschaft, die bei Abschluss eines Rechtsgeschäfts in Ausübung ihrer gewerblichen oder selbständigen beruflichen Tätigkeit handelt.
2) Vertragsschluss
2.1 Mit der Einstellung eines Artikels bei Etsy gibt der Verkäufer ein verbindliches Angebot zum Verkauf dieses Artikels ab.
2.2 Der Kunde kann das Angebot des Verkäufers über das bei Etsy vorgehaltene Online-Bestellformular annehmen. Hierzu muss der Kunde den gewünschten Artikel zunächst in den virtuellen Warenkorb bei Etsy einlegen und anschließend die von Etsy vorgegebenen Bestellschritte durchlaufen. Durch Anklicken des den Bestellprozess abschließenden Buttons erklärt der Kunde die Annahme des Angebots, wodurch ein Kaufvertrag über die vom Kunden zuvor ausgewählte Ware zustande kommt.
2.3 Der Vertragstext wird vom Verkäufer gespeichert und dem Kunden nach Vertragsschluss nebst den vorliegenden AGB und Kundeninformationen in Textform (z. B. E-Mail, Fax oder Brief) zugeschickt. Eine darüber hinaus gehende Zugänglichmachung des Vertragstextes durch den Verkäufer selbst findet nicht statt.
2.4 Vor verbindlicher Abgabe der Bestellung kann der Kunde mögliche Eingabefehler durch aufmerksames Lesen der auf dem Bildschirm dargestellten Informationen erkennen. Ein wirksames technisches Mittel zur besseren Erkennung von Eingabefehlern kann dabei die Vergrößerungsfunktion des Browsers sein, mit deren Hilfe die Darstellung auf dem Bildschirm vergrößert wird. Seine Eingaben kann der Kunde vor verbindlicher Abgabe der Bestellung im Rahmen des elektronischen Bestellprozesses mit den üblichen Tastatur- und Mausfunktionen korrigieren.
2.5 Für den Vertragsschluss steht ausschließlich die deutsche Sprache zur Verfügung.
3) Widerrufsrecht
3.1 Verbrauchern steht grundsätzlich ein Widerrufsrecht zu.
3.2 Nähere Informationen zum Widerrufsrecht ergeben sich aus der Widerrufsbelehrung des Verkäufers.
4) Preise und Zahlungsbedingungen
4.1 Sofern sich aus der Produktbeschreibung des Verkäufers nichts anderes ergibt, handelt es sich bei den angegebenen Preisen um Gesamtpreise. Umsatzsteuer wird nicht ausgewiesen, da der Verkäufer Kleinunternehmer im Sinne des UStG ist. Gegebenenfalls zusätzlich anfallende Liefer- und Versandkosten werden in der jeweiligen Produktbeschreibung gesondert angegeben.
4.2 Bei Lieferungen in Länder außerhalb der Europäischen Union können im Einzelfall weitere Kosten anfallen, die der Verkäufer nicht zu vertreten hat und die vom Kunden zu tragen sind. Hierzu zählen beispielsweise Kosten für die Geldübermittlung durch Kreditinstitute (z.B. Überweisungsgebühren, Wechselkursgebühren) oder einfuhrrechtliche Abgaben bzw. Steuern (z.B. Zölle). Solche Kosten können in Bezug auf die Geldübermittlung auch dann anfallen, wenn die Lieferung nicht in ein Land außerhalb der Europäischen Union erfolgt, der Kunde die Zahlung aber von einem Land außerhalb der Europäischen Union aus vornimmt.
4.3 Die Zahlungsmöglichkeit/en wird/werden dem Kunden im Angebot des Verkäufers bei Etsy mitgeteilt.
4.4 Bei Zahlung mittels einer über den Zahlungsdienst "Etsy Payments" angebotenen Zahlungsmethode erfolgt die Zahlungsabwicklung über die Etsy Ireland UC, 66/67 Great Strand Street, Dublin 1, Irland (nachfolgend "Etsy UC") bzw. - wenn die Zahlung in den Währungen US-Dollar oder kanadische Dollar erfolgt - über die die Etsy Inc., 117 Adams Street, Brooklyn, NY 11201, Vereinigte Staaten von Amerika (nachfolgend "Etsy Inc."). Etsy UC bzw. Etsy Inc. ermöglicht dem Kunden im Rahmen der Zahlungsabwicklung über Etsy Payments die Nutzung verschiedener Zahlungsarten. Für die Abwicklung von Zahlungen kann sich Etsy UC bzw. Etsy Inc. der Zahlungsdienste Dritter bedienen. Die konkret für die jeweilige Ware verfügbare(n) Zahlungsart(en) wird/ werden dem Kunden im jeweiligen Angebot des Verkäufers bzw. im Rahmen der Bestellabwicklung angezeigt. Weitere Informationen zu sowie die Nutzungsbedingungen von Etsy Payments sind hier abrufbar: etsy.com/de/legal/etsy-payments/?ref=list
4.5 Bei Auswahl der Zahlungsart "PayPal" erfolgt die Zahlungsabwicklung über den Zahlungsdienstleister PayPal (Europe) S.à r.l. et Cie, S.C.A., 22-24 Boulevard Royal, L-2449 Luxembourg unter Geltung der PayPal-Nutzungsbedingungen, einsehbar unter paypal.com/de/webapps/mpp/ua/useragreement-full. Dies setzt u. a. voraus, dass der Kunde ein PayPal-Konto eröffnet bzw. bereits über ein solches Konto verfügt.
5) Liefer- und Versandbedingungen
5.1 Die Lieferung von Waren erfolgt auf dem Versandweg an die vom Kunden angegebene Lieferanschrift, sofern nichts anderes vereinbart ist. Bei der Abwicklung der Transaktion ist die in der Bestellabwicklung bei Etsy angegebene Lieferanschrift maßgeblich. Abweichend hiervon ist bei Auswahl der Zahlungsart PayPal die vom Kunden zum Zeitpunkt der Bezahlung bei PayPal hinterlegte Lieferanschrift maßgeblich.
5.2 Scheitert die Zustellung der Ware aus Gründen, die der Kunde zu vertreten hat, trägt der Kunde die dem Verkäufer hierdurch entstehenden angemessenen Kosten. Dies gilt im Hinblick auf die Kosten für die Hinsendung nicht, wenn der Kunde sein Widerrufsrecht wirksam ausübt. Für die Rücksendekosten gilt bei wirksamer Ausübung des Widerrufsrechts durch den Kunden die in der Widerrufsbelehrung des Verkäufers hierzu getroffene Regelung.
5.3 Der Verkäufer behält sich das Recht vor, im Falle nicht richtiger oder nicht ordnungsgemäßer Selbstbelieferung vom Vertrag zurückzutreten. Dies gilt nur für den Fall, dass die Nichtlieferung nicht vom Verkäufer zu vertreten ist und dieser mit der gebotenen Sorgfalt ein konkretes Deckungsgeschäft mit dem Zulieferer abgeschlossen hat. Der Verkäufer wird alle zumutbaren Anstrengungen unternehmen, um die Ware zu beschaffen. Im Falle der Nichtverfügbarkeit oder der nur teilweisen Verfügbarkeit der Ware wird der Kunde unverzüglich informiert und die Gegenleistung unverzüglich erstattet.
6) Eigentumsvorbehalt
Tritt der Verkäufer in Vorleistung, behält er sich bis zur vollständigen Bezahlung des geschuldeten Kaufpreises das Eigentum an der gelieferten Ware vor.
7) Mängelhaftung
7.1 Soweit sich aus den nachfolgenden Regelungen nichts anderes ergibt, gelten die Vorschriften der gesetzlichen Mängelhaftung. Hiervon abweichend gilt bei Verträgen zur Lieferung von Waren:
7.2 Handelt der Kunde als Unternehmer,
- hat der Verkäufer die Wahl der Art der Nacherfüllung;
- beträgt bei neuen Waren die Verjährungsfrist für Mängel ein Jahr ab Ablieferung der Ware;
- sind bei gebrauchten Waren die Rechte und Ansprüche wegen Mängeln ausgeschlossen;
- beginnt die Verjährung nicht erneut, wenn im Rahmen der Mängelhaftung eine Ersatzlieferung erfolgt.
7.3 Die vorstehend geregelten Haftungsbeschränkungen und Fristverkürzungen gelten nicht
- für Schadensersatz- und Aufwendungsersatzansprüche des Kunden,
- für den Fall, dass der Verkäufer den Mangel arglistig verschwiegen hat,
- für Waren, die entsprechend ihrer üblichen Verwendungsweise für ein Bauwerk verwendet worden sind und dessen Mangelhaftigkeit verursacht haben,
- für eine ggf. bestehende Verpflichtung des Verkäufers zur Bereitstellung von Aktualisierungen für digitale Produkte, bei Verträgen zur Lieferung von Waren mit digitalen Elementen.
7.4 Darüber hinaus gilt für Unternehmer, dass die gesetzlichen Verjährungsfristen für einen ggf. bestehenden gesetzlichen Rückgriffsanspruch unberührt bleiben.
7.5 Handelt der Kunde als Kaufmann i.S.d. § 1 HGB, trifft ihn die kaufmännische Untersuchungs- und Rügepflicht gemäß § 377 HGB. Unterlässt der Kunde die dort geregelten Anzeigepflichten, gilt die Ware als genehmigt.
7.6 Handelt der Kunde als Verbraucher, so wird er gebeten, angelieferte Waren mit offensichtlichen Transportschäden bei dem Zusteller zu reklamieren und den Verkäufer hiervon in Kenntnis zu setzen. Kommt der Kunde dem nicht nach, hat dies keinerlei Auswirkungen auf seine gesetzlichen oder vertraglichen Mängelansprüche.
8) Anwendbares Recht
Für sämtliche Rechtsbeziehungen der Parteien gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland unter Ausschluss der Gesetze über den internationalen Kauf beweglicher Waren. Bei Verbrauchern gilt diese Rechtswahl nur insoweit, als nicht der gewährte Schutz durch zwingende Bestimmungen des Rechts des Staates, in dem der Verbraucher seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat, entzogen wird.
9) Alternative Streitbeilegung
9.1 Die EU-Kommission stellt im Internet unter folgendem Link eine Plattform zur Online-Streitbeilegung bereit: ec.europa.eu/consumers/odr
Diese Plattform dient als Anlaufstelle zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten aus Online-Kauf- oder Dienstleistungsverträgen, an denen ein Verbraucher beteiligt ist.
9.2 Der Verkäufer ist zur Teilnahme an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle weder verpflichtet noch bereit.
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B. Widerrufsbelehrung
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Widerrufsrecht
Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.
Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag, an dem Sie oder ein von Ihnen benannter Dritter, der nicht der Beförderer ist, die letzte Ware in Besitz genommen haben bzw. hat.
Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (Leon-Philipp Hoffmann, Margaretenstr. 35, 45144 Essen, Deutschland, Tel.: +49 (0)178 1351434, E-Mail: skinpressedtight@gmail.com) mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.
Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Folgen des Widerrufs
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.
Bei Verträgen zur Lieferung von Waren können wir die Rückzahlung verweigern, bis wir die Waren wieder zurückerhalten haben oder bis Sie den Nachweis erbracht haben, dass Sie die Waren zurückgesandt haben, je nachdem, welches der frühere Zeitpunkt ist.
Sie haben die Waren unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen einundzwanzig Tagen ab dem Tag, an dem Sie uns über den Widerruf dieses Vertrags unterrichten, an uns zurückzusenden oder zu übergeben. Die Frist ist gewahrt, wenn Sie die Waren vor Ablauf der Frist von einundzwanzig Tagen absenden.
Sie tragen die unmittelbaren Kosten der Rücksendung der Waren.
Sie müssen für einen etwaigen Wertverlust der Waren nur aufkommen, wenn dieser Wertverlust auf einen zur Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaften und Funktionsweise der Waren nicht notwendigen Umgang mit ihnen zurückzuführen ist.
Ausschluss bzw. vorzeitiges Erlöschen des Widerrufsrechts
Das Widerrufsrecht ist ausgeschlossen bei Verträgen zur Lieferung von Waren, die nach den Spezifikationen des Verbrauchers angefertigt werden oder eindeutig auf die persönlichen Bedürfnisse zugeschnitten sind.
Ausschluss bzw. vorzeitiges Erlöschen des Widerrufsrechts
Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Verträgen zur Lieferung von Waren, die nicht vorgefertigt sind und für deren Herstellung eine individuelle Auswahl oder Bestimmung durch den Verbraucher maßgeblich ist oder die eindeutig auf die persönlichen Bedürfnisse des Verbrauchers zugeschnitten sind.
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C. Widerrufsformular
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Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es zurück.
An
Leon-Philipp Hoffmann
Margaretenstr. 35
45144 Essen
Deutschland
E-Mail: skinpressedtight@gmail.com
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) __________________
________________________________________________________
Name des/der Verbraucher(s)
________________________________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)
________________________________________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
_________________________
Datum
(*) Unzutreffendes streichen
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General Terms and Conditions & Instructions for cancellation & Cancellation form
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Table of Contents
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A. General Terms and Conditions
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1. Scope of Application
2. Conclusion of the Contract
3. Right to Cancel
4. Price and Delivery Costs
5. Shipment and delivery conditions
6. Reservation of Proprietary Rights
7. Liability for defects
8. Applicable Law
9. Alternative Dispute Resolution
B. Instructions for cancellation
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1. Right to cancel
2. Effects of cancellation
3. Exclusion and/or premature expiration of the right to cancel
C. Cancellation form
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A. General Terms and Conditions
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1) Scope of Application
1.1 These Terms and Conditions of the company Leon-Philipp Hoffmann (hereinafter referred to as "Seller”) shall apply to all contracts a consumer or a trader (hereinafter referred to as "Client") concludes with the Seller related to the seller's goods and/or services presented by the Seller on the electronic platform Etsy (hereinafter referred to as "Etsy”). The inclusion of the Client's own conditions is herewith objected to, unless other terms have been stipulated.
1.2 A consumer pursuant to these Terms and Conditions is any natural person concluding a legal transaction for a purpose attributed neither to a mainly commercial nor a self-employed occupational activity. A trader pursuant to these Terms and Conditions is any natural or legal person or company with legal personality acting in the performance of a commercial or self-employed occupational activity when concluding a legal transaction.
2) Conclusion of the Contract
2.1 When placing an item on the electronic platform Etsy , the Seller shall make a binding offer to the interested party for the sale of this item.
2.2 The Client can accept the Seller’s offer via the Etsy online order form. In doing so, the Client has to place the selected item in the virtual Etsy shopping basket and subsequently he has to go through the ordering steps specified by Etsy. By clicking on the button finalizing the order process, the Client declares the acceptance of the offer, whereby a contract comes into effect regarding the item previously selected by the Client.
2.3 The contract's content will be stored by the Seller and will be sent to the Client in writing including these Terms and Conditions and Client Information in text form (for example via e-mail, fax or letter) after conclusion of the contract. In addition, the contract's content will be stored by Etsy and can be called free of charge by the Client via his Etsy password-protected customer account.
2.4 The Client can correct all the data entered via the technical means provided by Etsy prior to submitting his order. Corrections can be made directly in the respective input fields of the online shop via the usual keyboard and mouse function.
2.5 The German and the English language are exclusively available for the conclusion of the contract.
3) Right to Cancel
Consumers are entitled to the right to cancel. Further information on the right to cancel can be found in the Seller’s instructions regarding the right to cancel
4) Price and Delivery Costs
4.1 Unless otherwise stated in the product description, prices indicated are total prices. Sales tax is not listed, since the Seller is a small trader within the meaning of Article 19, Para 1 German Turnover Tax Act.
4.2 Various modes of payment are available for the Client which are indicated in the Etsy Seller's online shop.
4.3 When using a payment method offered via the payment service "Etsy Payments", the payment processing is carried out by Etsy Ireland UC, 66/67 Great Strand Street, Dublin 1, Ireland (hereinafter "Etsy UC") or - if the payment is made in the currencies of US dollars or Canadian dollars - by Etsy Inc, 117 Adams Street, Brooklyn, NY 11201 , United States of America (hereinafter "Etsy Inc"). Etsy UC or Etsy Inc. enables the Client to use various payment methods as part of the payment processing via Etsy Payments. For the processing of payments, Etsy UC or Etsy Inc. may use the payment services of third parties. The specific payment method(s) available for the respective goods will be displayed to the Client in the respective offer of the Seller or in the context of order processing. Further information and the terms of use of Etsy Payments are available here: etsy.com/de/legal/etsy-payments/?ref=list
4.4 If payment in advance is agreed, payment is due immediately after conclusion of the contract.
4.5 When selecting the payment method "PayPal", payment will be made via the payment service provider PayPal (Europe) S.a. r.l. et Cie, S.C.A., 22-24 Boulevard Royal, L-2449 Luxembourg in accordance with the PayPal conditions of use which can be viewed at paypal.com/de/webapps/mpp/ua/useragreement-full.
5) Shipment and delivery conditions
5.1 Should the assigned transport company return the goods to the Seller, because delivery to the Client was not possible, the Client bears the costs for the unsuccessful dispatch. This shall not apply if the delivery cannot be made due to circumstances beyond the Client's control or if he has been temporarily impeded to receive the offered service, unless the Seller has notified the Client for a reasonable time in advance about the service.
5.2 Should the Client collect the goods himself, the Seller informs the Client via e-mail, that the goods are ready for collection. After receipt of the e-mail the Client may collect the goods at the Seller’s place of business after consultation with the Seller. In this case no shipping costs will be charged.
6) Reservation of Proprietary Rights
If the Seller provides advance deliveries, he retains title of ownership to the delivered goods, until the purchase price owed has been paid in full.
7) Liability for defects
Should the object of purchase be deficient, the statutory provisions shall apply.
8) Applicable Law
The law of the Federal Republic of Germany shall apply to all legal relationships between the parties under exclusion of the laws governing the international purchase of movable goods. For consumers, this choice of law only applies to the extent that the granted protection is not withdrawn by mandatory provisions of the law of the country, in which the consumer has his habitual residence.
9) Alternative Dispute Resolution
The Seller is neither obliged nor prepared to attend a dispute settlement procedure before an alternative dispute resolution entity.
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B. Instructions for cancellation
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Right to cancel
You have the right to cancel this contract within fourteen days without giving any reason.
The cancellation period will expire after 14 days from the day on which you acquire, or a third party other than the carrier and indicated by you acquires, physical possession of the goods.
If the contract is a contract for the supply of data which are not supplied on a tangible medium and produced and made available in digital form (digital content), the cancellation period ends at the end of 14 days after the day on which the contract is entered into.
To exercise the right to cancel, you must inform us (Leon-Philipp Hoffmann, Margaretenstr. 35, 45144 Essen, Deutschland, Tel.: +49 (0)178 1351434, E-Mail: skinpressedtight@gmail.com) of your decision to cancel this contract by a clear statement (e.g. a letter sent by post, fax or e-mail). You may use the attached model cancellation form, but it is not obligatory.
To meet the cancellation deadline, it is sufficient for you to send your communication concerning your exercise of the right to cancel before the cancellation period has expired.
Effects of cancellation
If you cancel this contract, we will reimburse to you all payments received from you, including the costs of delivery (except for the supplementary costs arising if you choose a type of delivery other than the least expensive type of standard delivery offered by us) without undue delay and not later than fourteen days after the day on which we are informed about your decision to cancel this contract. We may make a deduction from the reimbursement for loss in value of any goods supplied, if the loss is the result of unnecessary handling by you. We will make the reimbursement using the same means of payment as you used for the initial transaction, unless you have expressly agreed otherwise. In any event, you will not incur any fees as a result of the reimbursement.
If the contract is a sales contract for the delivery of goods, we may withhold reimbursement until we have received the goods back.
You shall send back the goods or hand them over to us without undue delay and in any event not later than 21 days from the day on which you communicate your cancellation from this contract to us. The deadline is met if you send back the goods before the period of 21 days has expired.
You will bear the direct cost of returning the goods.
You are only liable for any diminished value of the goods resulting from the handling other than what is necessary to establish the nature, characteristics and functioning of the goods
Exclusion and/or premature expiration of the right to cancel
The right to cancel is excluded for contracts for the supply of goods that are made to the consumer’s specifications or are clearly personalized.
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C. Cancellation form
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If you wish to cancel this contract, please complete and submit this form.
Leon-Philipp Hoffmann
Margaretenstr. 35
45144 Essen
Deutschland
E-Mail: skinpressedtight@gmail.com
I/We (*) hereby give notice that I/We (*) cancel my/our (*) contract of sale of the following goods (*) /for the supply of the following service (*),
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Ordered on (*) ____________ / received on (*) __________________
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Name of consumer(s)
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Address of consumer(s)
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Signature of consumer(s) (only if this form is notified on paper)
_________________________
Date
(*) Delete as appropriate
